
==== Front
Arq Bras Cardiol
Arq Bras Cardiol
abc
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
0066-782X
1678-4170
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

38695470
00302
10.36660/abc.20230480
Artigo Original
Causas Múltiplas de Morte Associadas à Parada Cardiorrespiratória Pediátrica de 1996 a 2019 no Brasil
https://orcid.org/0000-0002-7415-8535
de Andrade Thayanne Mendes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento 1
Marques, Mariara Lopes da Costa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1
https://orcid.org/0000-0002-2606-7460
Salim Thaís Rocha Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento 1 2
https://orcid.org/0000-0002-0737-6188
de Oliveira Glaucia Maria Moraes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Análise e interpretação dos dados Análise estatística 1
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Programa de Pós-graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2 Universidade de Vassouras Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade de Vassouras, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Correspondência: Glaucia Maria Moraes de Oliveira • Universidade Federal do Rio de Janeiro – R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 – Prédio do HU 8º andar – sala 6, UFRJ. CEP 21941-913, Cidade Universitária, RJ – Brasil E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com
Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

Editor responsável pela revisão: Marcio Bittencourt

09 4 2024
2024
121 4 e2023048023 7 2023
22 11 2023
18 1 2024
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Resumo

Fundamento:

Em pediatria, a parada cardiorrespiratória (PCR) está associada a alta mortalidade e graves sequelas neurológicas. Informações sobre as causas e mecanismos de morte abaixo de 20 anos poderiam fornecer subsídios teóricos para a melhoria da saúde de crianças e adolescentes.

Objetivos:

Realizar uma análise populacional das taxas de mortalidade por causas primárias e múltiplas de morte abaixo de 20 anos, em ambos os sexos, no período de 1996 a 2019, no Brasil, e identificar a frequência com que a PCR foi registrada nas declarações de óbito (DOs) desses indivíduos e os locais de ocorrência dos óbitos, a fim de promover estratégias para melhorar a prevenção de mortes.

Método:

Estudo ecológico de séries temporais de óbitos em indivíduos menores de 20 anos, no período de 1996 a 2019, avaliando as taxas de mortalidade (TMs) e a mortalidade proporcional (MP) por causa básica de morte. Foram analisados os percentuais de PCR registrados em qualquer linha da DO e o local de ocorrência dos óbitos. Foram calculadas as TMs por 100 mil habitantes e a MP por causa básica de morte nos menores de 20 anos segundo sexo e faixa etária, os percentuais de óbito por causas básicas por faixa etária quando a PCR foi descrita em qualquer linha das Partes I e II da DO, e o percentual de óbitos por causas básicas segundo o local de ocorrência. Os dados foram retirados do DATASUS, IBGE e SINASC.

Resultados:

De 1996 a 2019, ocorreram 2.151.716 óbitos de menores de 20 anos, no Brasil, gerando uma taxa de mortalidade de 134,38 por 100 mil habitantes. A taxa de óbito foi maior entre os recém-nascidos do sexo masculino. Do total de óbitos, 249.334 (11,6%) tiveram PCR registrada em qualquer linha da DO. Especificamente, a PCR foi registrada 49.178 vezes na DO na faixa etária entre 1 e 4 anos e em 88.116 vezes entre 29 e 365 dias, correspondendo, respectivamente, a 26% e 22% dos óbitos nessas faixas etárias. Essas duas faixas etárias apresentaram as maiores taxas de PCR registradas em qualquer linha da DO. As principais causas básicas de óbito quando a PCR foi registrada na sequência de óbitos foram doenças respiratórias, hematológicas e neoplásicas.

Conclusão:

As causas perinatais e externas foram as principais causas de morte, com maior TM nos menores de 20 anos no Brasil de 1996 a 2019. Quando consideradas as causas múltiplas de morte, as principais causas primárias associadas à PCR foram as doenças respiratórias, hematológicas e neoplásicas. A maioria dos óbitos ocorreu no ambiente hospitalar. Melhor compreensão da sequência de eventos nesses óbitos e melhorias nas estratégias de ensino em ressuscitação cardiopulmonar pediátrica são necessárias.

Palavras-chave:

Causas Múltiplas de Morte
Parada Cardiorrespiratória Pediátrica
Brasil
==== Body
pmcDO: declaração de óbito; PCA: parada cardiorrespiratória.

Introdução

Nas últimas duas décadas, observou-se uma redução de quase 50% na ocorrência de óbitos nos menores de 20 anos em todo o mundo. No mesmo período e faixa etária no Brasil, a taxa de mortalidade caiu de 303,9 para 140,2 por 100 mil habitantes. Essa diminuição da mortalidade pode ser atribuída à redução das causas infecciosas de morte e à melhoria da saúde e da promoção da assistência.1-4 Ainda assim, a maioria desses óbitos poderia ter sido evitada por meio de ações que envolvessem diagnóstico, tratamento precoce e reversibilidade do mecanismo final de morte, a parada cardiorrespiratória (PCR).1

A etiologia da PCR difere entre as populações pediátrica e adulta, com maior mortalidade e sequelas neurológicas graves na primeira. Em pacientes pediátricos, os eventos de PCR ocorrem principalmente nos menores de 1 ano de idade e estão associados a uma taxa de mortalidade de 46,8%. Notavelmente, as chances de reverter um evento de PCR diminuem com a idade, com as taxas de mortalidade aumentando de 58,8% em crianças de 1 a 2 anos para 70% entre indivíduos de 12 a 17 anos.2 Ainda, na pediatria, a PCR ocorre mais frequentemente no ambiente hospitalar. Estudos internacionais relataram taxas de sobrevida na alta hospitalar após PCR de 32% a 40% em crianças, indicando que, na maioria dos casos, a morte não poderia ter sido evitada mesmo em um ambiente com recursos disponíveis para reversão e tratamento da PCR, apontando preparo inadequado dos profissionais responsáveis.3,4

Informações elucidando as causas e os mecanismos de morte em menores de 20 anos poderiam fornecer subsídios teóricos para a melhoria da saúde de crianças e adolescentes e aumentar as taxas de reversibilidade da PCR, uma vez conhecidas as condições mais associadas a esse evento. Estudos sobre o tema estão disponíveis na literatura, mas incluíram amostras pequenas, e nenhum analisou a associação entre PCR e doenças existentes antes da PCR, fatores limitantes para intervir e reverter um evento de PCR.5,6

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma análise populacional para compreender as taxas de mortalidade por causas primárias e múltiplas de morte nos menores de 20 anos, em ambos os sexos, no período de 1996 a 2019 no Brasil, e identificar a frequência de PCR registrada nas declarações de óbito (DOs) desses indivíduos e os locais de ocorrência dos óbitos, a fim de promover estratégias para melhorar a prevenção de mortes.

Material e Métodos

Estudo ecológico de séries temporais de óbitos ocorridos de 1996 a 2019 nos menores de 20 anos no Brasil, avaliando as taxas de mortalidade e a mortalidade proporcional por causa básica de morte. Foram analisados os percentuais de PCR registrados em qualquer linha da DO e o local de ocorrência dos óbitos.

Além de conter informações básicas de identificação do indivíduo, a DO é composta por duas partes. A Parte I, composta por quatro linhas (a, b, c e d), descreve a doença que causou diretamente o óbito e as causas antecedentes, por meio da causa primária, intermediária e imediata do óbito. A Parte II descreve outras condições que não entraram na sequência do óbito, mas que contribuíram para essa morte.

No presente estudo, os dados referentes aos óbitos foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), disponível no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).7 Esses conjuntos de informações compõem uma combinação de todas as DOs registradas no Brasil de 1996 a 2019, ano a ano, por Unidade da Federação. As causas básicas de morte foram registradas utilizando-se códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID-10) da Organização Mundial da Saúde.8 Todos os arquivos foram convertidos para análise por meio do software Tab for Windows, versão 4.15 (DATASUS). Os dados, de ambos os sexos, foram coletados nas seguintes faixas etárias: (1) neonatos (até 28 dias de vida), (2) 29 a 365 dias de vida, (3) 1 a 4 anos, (4) 5 a 9 anos, (5) 10 a 14 anos e (6) 15 a 19 anos, seguindo o padrão proposto pela Organização Mundial da Saúde.

As informações populacionais, que foram utilizadas no estudo para o cálculo das taxas de mortalidade, são projeções de cálculos estatísticos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).9 Eles são baseados em censos, que estão disponíveis de 1980 a 2050 por macrorregião brasileira, sexo, faixa etária e por totais. Foram utilizadas projeções de 1996 a 2019 referentes às faixas etárias de 0 a 4 anos (excluindo nascidos vivos ocorridos no período), 5 a 9 anos, 10 a 14 anos e 15 a 19 anos, em ambos os sexos e em cada estado brasileiro. Para as idades menores de 1 ano, utilizou-se o número de nascidos vivos disponível no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).10

O estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos e, por se fundamentar em bases de dados nacionais não identificadas disponíveis no site do DATASUS, foi dispensado de aprovação pelo comitê de ética e pesquisa, de acordo com a resolução 466/2012.

Foram utilizados os seguintes códigos da CID-10 para causas preveníveis por meio de medidas adequadas de prevenção e controle da saúde e atenção às doenças infecciosas e não transmissíveis: doenças infecciosas e parasitárias (A15 a A18, G00.1 a G03, L02 a L08, J00 a J06, J10 a J18, J20 a J22, N70 a N76, N39.0, I00 a I09, A00 a A09, A20 a A28, A30, A50 a A59, A63 a A64, A90 a A99, A75 a A79, A82, B03, B15, B17 a B19, B20 a B24, B50 a B83, B90 e B99), neoplasias (todos os códigos do Capítulo II) e doenças do sangue (todos os códigos do Capítulo III), doenças endócrinas (E01 a E05, E10 a E14 e E66), perturbações mentais (F00 a F99), doenças do sistema nervoso (todos os códigos do Capítulo VI), doenças do aparelho circulatório (Capítulo IX, agrupados em febre reumática I00 a I09, doenças hipertensivas I10 a I15, cardiopatias isquêmicas I20 a I25, cardiopatias pulmonares I26 a I28, doenças do pericárdio I30 a I32, doenças valvares I33 a I39, miocardite I40 a I41, cardiomiopatias I42 a I43, distúrbios de condução I44 a I49, insuficiência cardíaca I50, complicações de doenças cardíacas I51 a I52, doenças cerebrovasculares I60 a I69, doenças vasculares I70 a I89, distúrbios não especificados do sistema circulatório I95 a I99) e parada cardíaca (I46, I46.0, I46.1 e I46.9).11,12 Quanto às causas primárias, foram utilizados todos os códigos dos capítulos I, II, III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XVI, XIX, XX, XXI e XXII e os códigos Q00 a Q18, Q30 a Q99 e Q20 a Q28.9.

Foram calculadas as taxas de mortalidade por 100 mil habitantes e a mortalidade proporcional por causa básica de morte, segundo sexo e faixa etária inferior a 20 anos. Também foram estimados, por faixa etária, os percentuais de óbitos por causas básicas quando a PCR foi registrada em qualquer linha das Partes I e II da DO e os percentuais de óbitos por causas básicas, segundo o local de ocorrência, quando a PCR foi registrada na sequência de óbitos. Os locais de óbito foram agrupados em ocorridos (1) no ambiente hospitalar, para óbitos ocorridos em hospital ou outro serviço de saúde; (2) fora do ambiente hospitalar, para óbitos ocorridos no domicílio, em via pública ou em local desconhecido; e (3) perdas, quando o local do óbito não foi mencionado na DO.

Vale ressaltar que a PCR é um mecanismo de morte e deve ter etiologia atribuída, que deve ser descrita como causa básica de morte na DO. Portanto, a PCR foi considerada neste estudo como um evento descrito na DO e assistida pelo médico declarante, a fim de avaliar sua ocorrência na sequência de óbitos. Analisamos o registro da PCR utilizando os códigos I46, I46.0, I46.1 e I46.9 em qualquer uma das linhas das Partes I (a, b, c e d) e II da DO. Ao final da análise, todas as causas registradas independentemente em cada linha foram somadas para análise das causas múltiplas de morte quando a PCR foi descrita em qualquer linha das Partes I e II.

As análises foram realizadas utilizando-se os programas Microsoft Excel13 e Stata, versão 14.14

Resultados

De 1996 a 2019, ocorreram 2.151.716 óbitos de menores de 20 anos no Brasil, gerando uma taxa de mortalidade de 134,38 por 100 mil habitantes. A taxa de óbito foi maior entre os recém-nascidos do sexo masculino, independentemente da causa básica de morte. Do total de óbitos, 249.334 (11,6%) tiveram a PCR registrada em qualquer linha da DO, como mostra a Figura Central. Especificamente, a PCR foi registrada 49.178 vezes na DO na faixa etária entre 1 e 4 anos e em 88.116 vezes entre 29 e 365 dias, correspondendo, respectivamente, a 26% e 22% dos óbitos nessas faixas etárias. Essas duas faixas etárias apresentaram as maiores taxas de PCR registradas em qualquer linha da DO.

As Tabelas 1 e 2 mostram as taxas de mortalidade e a mortalidade proporcional por causa básica de óbito segundo faixa etária no sexo masculino e feminino, respectivamente. Entre as causas básicas de morte no sexo masculino, os maiores percentuais de mortalidade proporcional foram as causas perinatais em neonatos e as doenças infecciosas e parasitárias nos menores de 1 ano, exceto para os neonatos. As causas externas de morte predominaram nas demais faixas etárias. No sexo feminino, as doenças do aparelho respiratório foram pronunciadas entre as idades de 1 a 4 anos, e as causas externas foram as principais causas de morte acima dos 5 anos.

Tabela 1 Mortalidade proporcional e taxas de mortalidade segundo grupos de causas primárias e de idade, em menores de 20 anos, no sexo masculino, no Brasil, de 1996 a 2019

Causas primárias de morte	< 20 anos total (ambos os sexos)	Sexo masculino	
Total (sexo masculino)	Neonatos	< 1 ano (exceto os neonatos)	1-4	5-9	10-14	15-19	
Doenças infecciosas e parasitárias	Óbitos	138.769	76.575	3.410	42.800	13.895	4.292	3.802	6.269	
MP (%)	6,45	5,71	0,77	19,50	13,52	7,51	4,96	1,83	
Mort 100K	8,67	9,44	9,29	116,66	9,17	2,11	1,87	2,98	
Neoplasias e doenças do sangue	Óbitos	87.674	49.146	524	4.779	9.437	8.868	8.904	13.593	
MP (%)	4,07	3,67	0,12	2,18	9,18	15,52	11,61	3,97	
Mort 100K	5,47	6,06	1,43	13,03	6,23	4,37	4,39	6,46	
Doenças endócrinas	Óbitos	39.102	20.420	675	11.216	4.007	1.228	1.132	1.674	
MP (%)	1,82	1,52	0,15	5,11	3,90	2,15	1,48	0,49	
Mort 100K	2,44	2,52	1,84	30,57	2,65	0,60	0,56	0,79	
Doenças do sistema nervoso	Óbitos	63.439	36.536	874	8.675	8.038	4.856	5.215	7.631	
MP (%)	3,04	2,72	0,20	3,95	7,82	8,50	6,80	2,23	
Mort 100K	3,96	4,50	2,38	23,64	5,30	2,39	2,57	3,62	
Doenças do aparelho respiratório	Óbitos	139.334	76.603	2.749	39.093	17.026	4.295	4.202	7.456	
MP (%)	6,48	5,71	0,62	17,81	16,57	7,51	5,48	2,18	
Mort 100K	8,70	9,44	7,49	106,55	11,24	2,12	2,07	3,54	
Doenças perinatais	Óbitos	666.901	376.961	355.309	20.360	442	81	69	69	
MP (%)	30,99	28,12	80,24	9,27	0,43	0,14	0,09	0,02	
Mort 100K	41,65	46,46	968,43	55,49	0,29	0,04	0,03	0,03	
Outras MC	Óbitos	128.910	66.687	11.040	4.526	4.313	1.234	963	933	
MP (%)	5,99	4,97	2,49	2,06	4,20	2,16	1,26	0,27	
Mort 100K	8,05	8,22	30,09	12,34	2,85	0,61	0,47	0,44	
MAC	Óbitos	85.943	46.049	21.757	17.328	4.066	1.076	802	875	
MP (%)	3,99	3,43	4,91	7,89	3,96	1,88	1,05	0,25	
Mort100K	5,37	5,67	59,30	47,23	2,68	0,53	0,39	0,41	
DAC	Óbitos	43.522	24.546	720	4.381	2.830	1.932	3.548	8.807	
MP (%)	2,06	1,83	0,16	2,00	2,75	3,38	4,63	2,57	
Mort 100K	2,72	3,02	1,96	11,94	1,86	0,95	1,75	4,18	
Causas externas	Óbitos	558.684	458.427	2.631	12.451	22.847	22.569	39.917	275.896	
MP (%)	25,96	34,20	0,59	5,67	22,23	39,49	52,06	80,68	
Mort 100K	34,89	56,50	7,17	33,94	15,08	11,12	19,67	131,06	
Mal definidas	Óbitos	146.220	84.476	11.085	35.246	12.192	4.385	5.047	12.965	
MP (%)	6,80	6,30	2,50	16,06	11,86	7,67	6,58	3,79	
Mort 100K	9,13	10,41	30,21	96,07	8,05	2,16	2,49	6,16	
Todas as causas	Óbitos	2.151.716	1.340.345	442.800	219.531	102.753	57.146	76.669	341.961	
MP (%)	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	
Mort 100K	134,38	165,20	1.206,89(1)	598,35(1)	67,85(2)	28,15	37,77	162,44	
DAC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; Mort 100K: taxa de mortalidade por 100 mil; MP (%): mortalidade proporcional, percentual; Outras MC: outras malformações congênitas, excluindo as MAC.

(1) Mortalidade por 100 mil nascidos vivos

(2) Mortalidade por 100 mil indivíduos na população de 0 a 4 anos, excluindo os nascidos vivos.

Tabela 2 Mortalidade proporcional e taxas de mortalidade segundo grupos de causas primárias e de idade, em menores de 20 anos, no sexo feminino, no Brasil, de 1996 a 2019

Causas primárias de morte	< 20 anos total (ambos os sexos)	Sexo feminino	
Total (sexo feminino)	Neonatos	< 1 ano (exceto os neonatos)	1-4	5-9	10-14	15-19	
Doenças infecciosas e parasitárias	Óbitos	138.769	61.948	2.828	33.716	12.566	3.737	2.994	4.687	
MP (%)	6,45	7,71	0,83	18,84	14,55	9,09	6,26	5,27	
Mort 100K	8,67	7,84	8,10	96,57	8,28	1,91	1,48	2,28	
Neoplasias e doenças do sangue	Óbitos	87.674	38.491	483	4.014	7.965	7.067	7.293	9.522	
MP (%)	4,07	4,79	0,14	2,24	9,23	17,19	15,25	10,72	
Mort 100K	5,47	4,87	1,38	11,50	5,25	3,62	3,60	4,64	
Doenças endócrinas	Óbitos	39.102	18.625	491	9.482	3.877	1.055	1.180	2.026	
MP (%)	1,82	2,32	0,14	5,30	4,49	2,56	2,47	2,28	
Mort 100K	2,44	2,36	1,41	27,16	2,56	0,54	0,58	0,99	
Doenças do sistema nervoso	Óbitos	63.439	26.878	586	6.652	6.627	3.874	4.147	4.340	
MP (%)	3,04	3,34	0,17	3,72	7,68	9,42	8,67	4,88	
Mort 100K	3,96	3,40	1,68	19,05	4,37	1,98	2,04	2,11	
Doenças do aparelho respiratório	Óbitos	139.334	62.580	1.988	30.569	15.829	3.873	3.612	5.417	
MP (%)	6,48	7,79	0,59	17,08	18,33	9,42	7,55	6,10	
Mort 100K	8,70	7,92	5,69	87,55	10,43	1,98	1,78	2,64	
Doenças perinatais	Óbitos	666.901	285.670	268.340	16.247	361	79	54	45	
MP (%)	30,99	35,55	79,16	9,08	0,42	0,19	0,11	0,05	
Mort 100K	41,65	36,17	768,56	46,53	0,24	0,04	0,03	0,02	
Outras MC	Óbitos	128.910	60.318	12.530	4.653	4.098	1.157	985	771	
MP (%)	5,99	7,51	3,70	2,60	4,75	2,81	2,06	0,87	
Mort 100K	8,05	7,64	35,89	13,33	2,70	0,59	0,48	0,37	
MAC	Óbitos	85.943	39.637	16.573	16.304	4.149	1.049	781	657	
MP (%)	3,99	4,93	4,89	9,11	4,80	2,55	1,63	0,74	
Mort 100K	5,37	5,02	47,47	46,70	2,73	0,54	0,38	0,32	
DAC	Óbitos	43.522	19.618	504	4.064	2.760	1.773	3.033	5.881	
MP (%)	2,06	2,44	0,15	2,27	3,20	4,31	6,34	6,62	
Mort 100K	2,72	2,48	1,44	11,64	1,82	0,91	1,49	2,87	
Causas externas	Óbitos	558.684	100.127	1.849	9.509	14.607	11.864	16.433	37.510	
MP (%)	25,96	12,46	0,55	5,31	16,92	28,85	34,36	42,22	
Mort 100K	34,89	12,68	5,30	27,23	9,63	6,07	8,10	18,28	
Mal definidas	Óbitos	146.220	61.237	7.802	27.756	10.562	3.450	3.739	6.514	
MP (%)	6,80	7,62	2,30	15,51	12,23	8,39	7,82	7,33	
Mort 100K	9,13	7,75	22,35	79,50	6,96	1,77	1,84	3,17	
Todas as causas	Óbitos	2.151.716	803.513	338.997	178.972	86.330	41.118	47.827	88.847	
MP (%)	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	
Mort 100K	134,38	101,73	970,93(1)	512,60(1)	56,91 (2)	21,05	23,58	43,32	
DAC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; Mort 100K: taxa de mortalidade por 100 mil; MP (%): mortalidade proporcional, percentual; Outras MC: outras malformações congênitas, excluindo as MAC.

(1) Mortalidade por 100 mil nascidos vivos

(2) Mortalidade por 100 mil indivíduos na população de 0 a 4 anos, excluindo os nascidos vivos.

A Figura 1 mostra as causas básicas de óbito quando a PCR foi registrada em qualquer linha da DO, ou seja, quando o indivíduo apresentou esse evento na sequência de óbito. As principais causas de morte no Brasil nos menores de 20 anos foram as doenças do aparelho respiratório, seguidas pelas doenças do sistema nervoso. No entanto, quando cada faixa etária foi analisada individualmente, observaram-se diferenças entre as causas básicas de óbito. Especificamente, as principais causas de morte foram as perinatais no período neonatal (Suplemento – Figura 1) e as doenças do aparelho respiratório em crianças menores de 5 anos (Suplemento – Figuras 2 e 3).

Figura 1 Taxas de causas múltiplas de óbito associadas à parada cardiorrespiratória em menores de 20 anos, no Brasil, de 1996 a 2019. DAC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; Outras MC: outras malformações congênitas, excluindo as MAC.

As principais causas básicas de morte quando a PCR foi registrada na sequência do óbito foram as doenças neoplásicas e hematológicas na faixa etária de 5 a 14 anos (Suplemento – Figuras 4 e 5) e as causas externas em adolescentes de 15 a 19 anos (Suplemento – Figura 6). Assim, em indivíduos maiores de 5 anos, a PCR ocorreu principalmente por causas não respiratórias.

Quando analisamos a frequência das causas básicas de óbito, segundo o local de ocorrência, quando a PCR foi registrada na sequência de óbitos, no mesmo período, no Brasil e nos menores de 20 anos de idade, observamos que 83% dos óbitos ocorreram no ambiente hospitalar, enquanto 16% ocorreram fora do ambiente hospitalar. Em 1% dos casos, o local do óbito não foi informado. As principais causas básicas de morte no ambiente hospitalar foram as neoplásicas e hematológicas, as malformações do aparelho circulatório e as doenças infecciosas e parasitárias, enquanto as que ocorreram fora do ambiente hospitalar foram as doenças do sistema nervoso e as doenças do aparelho circulatório, como mostra a Figura 2.

Figura 2 Taxas de causas múltiplas de óbito associadas à parada cardiorrespiratória segundo o local de ocorrência, no Brasil, de 1996 a 2019, em menores de 20 anos. DAC: doenças do aparelho circulatório; MAC: malformações do aparelho circulatório; Outras MC: outras malformações congênitas, excluindo as MAC.

Discussão

Foram identificados quatro padrões de distribuição das principais causas básicas de morte nos menores de 20 anos de 1996 a 2019 no Brasil, quando a PCR foi registrada na sequência do óbito: causas perinatais no período neonatal, doenças do aparelho respiratório abaixo de 5 anos, doenças neoplásicas e hematológicas entre 5 e 14 anos, e causas externas em adolescentes de 15 a 19 anos. O principal local de ocorrência dos óbitos foi em ambiente hospitalar.

Apesar do declínio global da mortalidade infantil nas últimas décadas, particularmente com a redução do componente pós-neonatal, o componente neonatal sofreu poucas variações, o que se reflete na maior mortalidade proporcional por causas perinatais de óbito e maior taxa de mortalidade neonatal, em ambos os sexos, como encontramos no presente estudo.15 Maior mortalidade em jovens do sexo masculino também foi observada em outro estudo.16 No sexo masculino, as maiores taxas de mortalidade proporcional são as causas perinatais e externas, sendo que as causas externas ganham maior importância com o avançar da idade, o que pode ser explicado pela maior exposição desse sexo à violência interpessoal e aos acidentes automobilísticos.1

Quando analisados os óbitos em que a PCR foi registrada na sequência de óbito, as principais causas básicas de óbito foram as doenças respiratórias, neoplásicas e hematológicas, exceto para as faixas etárias incluindo neonatos e adolescentes de 15 a 19 anos, nas quais as principais causas foram perinatais e externas, respectivamente. Quando excluídas as causas perinatais e externas de óbito nessas faixas etárias, as causas respiratórias, neoplásicas e hematológicas voltaram a se destacar, sugerindo que a alta mortalidade por causas perinatais e externas, nas respectivas faixas etárias, pode ser fator de confusão, encobrindo as principais causas básicas de morte quando se registra PCR.

Assim, excluindo-se da análise as causas perinatais e causas externas de óbito, observaram-se dois padrões em que a PCR foi registrada na sequência de óbitos: causas respiratórias, principalmente abaixo de 5 anos, e causas neoplásicas e hematológicas, acima de 5 anos. As causas respiratórias também se destacaram como comorbidades pré-existentes em dois estudos prospectivos realizados no Malawi e nos EUA com populações comparáveis à do presente estudo em termos de faixa etária; no entanto, ambos os estudos incluíram uma pequena amostra restrita a um hospital terciário.17-20 Assim, é possível inferir que a presença de doenças respiratórias pode ser um fator de risco para PCR nessa faixa etária.

A maior taxa de causas neoplásicas e hematológicas acima de 5 anos pode ser explicada pelo aumento da incidência de PCR intra-hospitalar em pacientes pediátricos com doenças crônicas, com maior mortalidade entre as doenças oncológicas e hematológicas.2,17 Assim, pode-se inferir também que a presença de doenças neoplásicas e hematológicas nessa faixa etária pode ser um fator de risco para PCR.

Em relação aos óbitos extra-hospitalares associados à PCR, as principais causas básicas de morte foram as doenças do sistema nervoso e as doenças do aparelho circulatório. Esses dados corroboram os encontrados em estudo realizado na Austrália com indivíduos menores de 50 anos, que demonstrou que, em indivíduos menores de 18 anos, as principais causas básicas de morte associadas à PCR extra-hospitalar foram respiratória e doenças do aparelho circulatório.21 Isso mostra que precisamos explorar melhor os fatores de risco e as causas associadas à PCR nessa faixa etária.

Ainda em relação ao ambiente extra-hospitalar no Brasil, o desfecho está relacionado ao ritmo da PCR. Os ritmos chocáveis são responsáveis por 80% dos casos, com sobrevida de 50% a 70%. Enquanto os ritmos não chocáveis têm uma taxa de sobrevivência inferior a 17% em todas as idades. Em metanálise que incluiu 141 estudos realizados na América do Norte, Europa, Ásia e Oceania sobre PCR em adultos no ambiente extra-hospitalar, encontraram taxas de retorno à circulação espontânea de 29,7%, com sobrevida inferior a 10%.22-27 A literatura ainda carece de dados semelhantes relacionados à faixa etária pediátrica.

Chama a atenção a maior mortalidade em ambientes hospitalares, geralmente dotados de recursos estruturais e humanos para a realização de RCP. Estudo realizado nos EUA com a faixa etária pediátrica mostrou taxa de mortalidade superior a 60% por PCR em hospitais.22 Além disso, como mostrado em um estudo observacional brasileiro que incluiu cuidados de RCP realizados em nível individual e de equipe em um hospital pediátrico, há baixa adesão ao protocolo de Suporte Avançado de Vida em Pediatria entre os profissionais de saúde. Esse dado está alinhado com os resultados de mortalidade encontrados no presente estudo, uma vez que a qualidade da reanimação impacta diretamente na sobrevida desses indivíduos.18

A análise comparativa entre causas básicas de morte e PCR como evento notificado em amostra populacional é pioneira na literatura científica e permite o entendimento das comorbidades e etiologias mais associadas a esse evento, traçando um perfil de indivíduos com maior risco de apresentar PCR e evoluir para óbito, para que esses óbitos possam ser prevenidos. Ainda assim, é necessário conhecer a sequência mais comum de eventos que culmina em tais mortes para que possam ser prevenidas de forma mais específica.

As limitações deste estudo incluem o uso de dados secundários e DOs preenchidos com informações incompletas. No entanto, estudos recentes têm mostrado uma melhora na qualidade da codificação dos óbitos no Brasil e uma diminuição no uso do garbage code, principalmente nos últimos 20 anos.23 Esses são os dados disponíveis com maior impacto na saúde no Brasil, além de retratarem nossa população, justificando sua ampla utilização na literatura científica brasileira.

Conclusão

As maiores taxas de mortalidade por causas básicas de morte nos menores de 20 anos no Brasil de 1996 a 2019 foram perinatal e causas externas. Quando avaliamos as causas múltiplas de morte, as principais causas primárias relacionadas à PCR foram as doenças respiratórias, hematológicas e neoplásicas. A maioria dos óbitos ocorreu no ambiente hospitalar. Faz-se necessária uma maior compreensão da cadeia de eventos desses óbitos e a ampliação e aprimoramento das estratégias de ensino em RCP pediátrica, voltadas principalmente para os profissionais de saúde.

* Material suplementar

Para figura suplementar 1, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar 2, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar 3, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar 4, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar 5, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar 6, por favor, clique aqui.

10.36660/abc.20230480i
Original Article
Multiple Causes of Death Associated with Pediatric Cardiopulmonary Arrest from 1996 to 2019 in Brazil
https://orcid.org/0000-0002-7415-8535
de Andrade Thayanne Mendes Conception design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Analysis interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing 1
Marques Mariara Lopes da Costa Conception design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1
https://orcid.org/0000-0002-2606-7460
Salim Thaís Rocha Conception design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Analysis interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing 1 2
https://orcid.org/0000-0002-0737-6188
de Oliveira Glaucia Maria Moraes Conception design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Analysis interpretation of the data Statistical analysis 1
1 Rio de Janeiro RJ Brazil Programa de Pós-graduação em Cardiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil
2 Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade de Vassouras, Rio de Janeiro, RJ – Brazil
Mailing Address: Glaucia Maria Moraes de Oliveira • Universidade Federal do Rio de Janeiro – R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 – Prédio do HU 8º andar – sala 6, UFRJ. Postal Code 21941-913, Cidade Universitária, RJ – Brasil E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com
Abstract

Background:

In pediatrics, cardiopulmonary arrest (CPA) is associated with high mortality and severe neurologic sequelae. Information on the causes and mechanisms of death below the age of 20 years could provide theoretical support for health improvement among children and adolescents.

Objectives:

To conduct a population analysis of mortality rates due to primary and multiple causes of death below the age of 20 years in both sexes from 1996 to 2019 in Brazil, and identify the frequency in which CPA was recorded in the death certificates (DCs) of these individuals and the locations where the deaths occurred, in order to promote strategies to improve the prevention of deaths.

Method:

Ecological time-series study of deaths below the age of 20 years from 1996 to 2019, evaluating the mortality rates (MRs) and proportional mortality (PM) by primary cause of death. We analyzed the percentages of CPA recorded in any line of the DC and the location where the deaths occurred. We calculated the MRs per 100,000 inhabitants and the PM by primary cause of death under the age of 20 years according to sex and age group, the percentages of death from primary causes by age group when CPA was described in any line of Parts I and II of the DC, and the percentage of deaths from primary causes according to their location of occurrence. We retrieved the data from DATASUS, IBGE, and SINASC.

Results:

From 1996 to 2019, there were 2,151,716 deaths below the age of 20 years in Brazil, yielding a mortality rate of 134.38 per 100,000 inhabitants. The death rate was highest among male neonates. Of all deaths, 249,334 (11.6%) had CPA recorded in any line of the DC. Specifically, CPA was recorded in 49,178 DCs between the ages of 1 and 4 years and in 88,116 of those between the ages of 29 and 365 days, corresponding, respectively, to 26% and 22% of the deaths in these age groups. These two age groups had the highest rates of CPA recorded in any line of the DC. The main primary causes of death when CPA was recorded in the sequence of death were respiratory, hematologic, and neoplastic diseases.

Conclusion:

Perinatal and external causes were the primary causes of death, with highest MRs under the age of 20 years in Brazil from 1996 to 2019. When multiple causes of death were considered, the main primary causes associated with CPA were respiratory, hematologic, and neoplastic diseases. Most deaths occurred in the hospital environment. Better understanding of the sequence of events in these deaths and improvements in teaching strategies in pediatric cardiopulmonary resuscitation are needed.

Keywords:

Multiple Causes of Death
Pediatric Cardiopulmonary Arrest
Brazil
CPA: cardiopulmonar arrest; DC: death certificate.

Introduction

Over the last two decades, a decrease of almost 50% in the occurrence of deaths below the age of 20 years has been observed worldwide. In the same period and age group in Brazil, the mortality rate decreased from 303.9 to 140.2 per 100,000 inhabitants. This decrease in mortality can be attributed to a reduction in infectious causes of death and improvements in health and care promotion.1-4 Still, most of these deaths could have been prevented through actions involving diagnosis, early treatment, and reversibility of the final mechanism of death, i.e., cardiopulmonary arrest (CPA).1

The CPA etiology differs between the pediatric and adult populations, with greater mortality and severe neurological sequelae in the former. In pediatric patients, CPA events occur mostly below the age of 1 year and are associated with a mortality rate of 46.8%. Notably, the odds of reversing from a CPA event decrease with age, with mortality rates increasing from 58.8% in children aged 1 to 2 years to 70% among individuals aged 12 to 17 years.2 In pediatrics, CPA occurs more frequently in the hospital environment. International studies have reported survival rates on hospital discharge after CPA of 32% to 40% in children, indicating that, in most cases, death could not have been prevented even in an environment with available resources for CPA reversal and treatment, pointing out inadequate preparation of the professionals responsible for care.3,4

Information elucidating the causes and mechanisms of death under the age of 20 years could provide theoretical support for improving health in children and adolescents and increase the rates of CPA reversibility, once the conditions most associated with this event are known. Studies on this subject are available in the literature, but they have included small samples, and none have analyzed the association between CPA and existing diseases preceding the CPA, which are limiting factors for intervening and reversing a CPA event.5,6

Thus, the aim of this study was to carry out a population analysis to understand the mortality rates due to primary and multiple causes of death under the age of 20 years in both sexes from 1996 to 2019 in Brazil, and to identify the frequency of CPA recorded in the death certificates (DCs) of these individuals and the locations where the deaths occurred, in order to promote strategies to improve the prevention of deaths.

Material and Methods

Ecological time-series study of deaths that occurred from 1996 to 2019 below the age of 20 years in Brazil, evaluating mortality rates and proportional mortality by primary cause of death. We analyzed the percentages of CPA recorded in any line of the DC, and the location where the deaths occurred.

In addition to containing basic information identifying the individual, the DC comprises two parts. Part I, consisting of four lines (a, b, c, and d), describes the disease that directly caused the death and the antecedent causes, through the primary, intermediate, and immediate cause of death. Part II describes other conditions that were not included in the sequence of the death but contributed to the death.

In the present study, the data related to the deaths were obtained from the Mortality Information System (SIM), available on the website of the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS).7 These sets of information comprise a combination of all the DCs recorded in Brazil from 1996 to 2019, year by year, by federative unit. The primary causes of death were recorded using codes from the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10) of the World Health Organization.8 All files were converted for analysis using the software Tab for Windows, version 4.15 (DATASUS). The data, of both sexes, were collected from the following age groups: (1) neonates (up to 28 days of life), (2) 29 to 365 days of life, (3) 1 to 4 years, (4) 5 to 9 years, (5) 10 to 14 years, and (6) 15 to 19 years, following the standard proposed by the World Health Organization.

Population information, which was used in the study to calculate the mortality rates, is based on projections from statistical calculations performed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE).9 They are based on censuses, which are available from 1980 to 2050 by Brazilian macro-region, sex, age group, and totals. We used projections from 1996 to 2019 related to the age groups 0 to 4 years (excluding live births that occurred in the period), 5 to 9 years, 10 to 14 years, and 15 to 19 years, in both sexes and in each Brazilian state. For ages below 1 year, we used the number of live births available in the information system on live births (SINASC).10

The study was carried out in accordance with ethical principles, and, since it was based on unidentified national databases available on the DATASUS website, it was exempt from approval by the ethics and research committee, in accordance with resolution 466/2012.

The following ICD-10 codes were used for causes that are preventable through appropriate measures promoting health prevention and control and attention to infectious and noncommunicable diseases: infectious and parasitic diseases (A15 to A18, G00.1 to G03, L02 to L08, J00 to J06, J10 to J18, J20 to J22, N70 to N76, N39.0, I00 to I09, A00 to A09, A20 to A28, A30, A50 to A59, A63 to A64, A90 to A99, A75 to A79, A82, B03, B15, B17 to B19, B20 to B24, B50 to B83, B90 and B99), neoplasms (all codes in Chapter II), and diseases of the blood (all codes in Chapter III), endocrine diseases (E01 to E05, E10 to E14, and E66), mental disorders (F00 to F99), diseases of the nervous system (all codes in Chapter VI), diseases of the circulatory system (Chapter IX, grouped into rheumatic fever I00 to I09, hypertensive diseases I10 to I15, ischemic heart diseases I20 to I25, pulmonary heart diseases I26 to I28, diseases of the pericardium I30 to I32, valve disorders I33 to I39, myocarditis I40 to I41, cardiomyopathies I42 to I43, conduction disorders I44 to I49, heart failure I50, complications of heart diseases I51 to I52, cerebrovascular diseases I60 to I69, vascular diseases I70 to I89, unspecified disorders of the circulatory system I95 to I99), and cardiac arrest (I46, I46.0, I46.1, and I46.9).11,12 As for the primary causes, we used all codes from Chapters I, II, III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XVI, XIX, XX, XXI, and XXII and the codes Q00 to Q18, Q30 to Q99, and Q20 to Q28.9.

We calculated the mortality rates per 100,000 inhabitants and the proportional mortality by primary cause of death according to sex and age group below the age of 20 years. We also estimated by age group the percentages of death from primary causes when CPA was recorded in any line of Parts I and II of the DC and the percentages of death from primary causes, according to their location of occurrence, when CPA was recorded in the death sequence. The locations of death were grouped as occurring (1) in the hospital environment, for deaths that occurred in a hospital or another health care facility; (2) outside the hospital environment, for deaths that occurred at home, on a public street, or in an unknown location; and (3) losses, when the location of the death was not mentioned in the DC.

Of note, CPA is a mechanism of death and must have an attributed etiology, which should be described as the primary cause of death in the DC. Therefore, CPA was considered in this study as an event described in the DC and assisted by the declaring physician, in order to assess its occurrence in the death sequence. We analyzed the recording of CPA using the codes I46, I46.0, I46.1, and I46.9 in any of the lines of Parts I (a, b, c, and d) and II of the DC. At the end of the analysis, all causes recorded independently in each line were added up to analyze the multiple causes of death when CPA was described in any line of Parts I and II.

The analyses were performed using the software programs Microsoft Excel13 and Stata, version 14.14

Results

From 1996 to 2019, there were 2,151,716 deaths below the age of 20 years in Brazil, yielding a mortality rate of 134.38 per 100,000 inhabitants. The death rate was highest among male neonates, regardless of the primary cause of death. Of all deaths, 249,334 (11.6%) had CPA recorded in any line of the DC, as shown in the Central Figure. Specifically, CPA was recorded in 49,178 DCs between the ages of 1 and 4 years and in 88,116 of those between the ages of 29 and 365 days, corresponding, respectively, to 26% and 22% of the deaths in these age groups. These two age groups had the highest rates of CPA recorded in any line of the DC.

Tables 1 and 2 show the mortality rates and proportional mortality by primary cause of death according to age group in the male and female sex, respectively. Among the primary causes of death in the male sex, the highest percentages of proportional mortality were perinatal causes in neonates and infectious and parasitic diseases below the age of 1 year, excluding neonates. External causes of death predominated in the other age groups. In the female sex, diseases of the respiratory system were pronounced between the ages of 1 to 4 years, and external causes were the main causes of death above the age of 5 years.

Table 1 Proportional mortality and mortality rates according to groups of primary causes and age, below the age of 20 years, in the male sex, in Brazil from 1996 to 2019

Primary causes of deaths	< 20 years total (both sexes)	Male sex	
Total (male sex)	Neonates	< 1 year (except for neonates)	1-4	5-9	10-14	15-19	
Infectious and parasitic diseases	Deaths	138.769	76.575	3.410	42.800	13.895	4.292	3.802	6.269	
PM (%)	6.45	5.71	0.77	19.50	13.52	7.51	4.96	1.83	
Mort 100K	8.67	9.44	9.29	116.66	9.17	2.11	1.87	2.98	
Neoplasms and diseases of the blood	Deaths	87.674	49.146	524	4.779	9.437	8.868	8.904	13.593	
PM (%)	4.07	3.67	0.12	2.18	9.18	15.52	11.61	3.97	
Mort 100K	5.47	6.06	1.43	13.03	6.23	4.37	4.39	6.46	
Endocrine diseases	Deaths	39.102	20.420	675	11.216	4.007	1.228	1.132	1.674	
PM (%)	1.82	1.52	0.15	5.11	3.90	2.15	1.48	0.49	
Mort 100K	2.44	2.52	1.84	30.57	2.65	0.60	0.56	0.79	
Diseases of the nervous system	Deaths	63.439	36.536	874	8.675	8.038	4.856	5.215	7.631	
PM (%)	3.04	2.72	0.20	3.95	7.82	8.50	6.80	2.23	
Mort 100K	3.96	4.50	2.38	23.64	5.30	2.39	2.57	3.62	
Diseases of the respiratory system	Deaths	139.334	76.603	2.749	39.093	17.026	4.295	4.202	7.456	
PM (%)	6.48	5.71	0.62	17.81	16.57	7.51	5.48	2.18	
Mort 100K	8.70	9.44	7.49	106.55	11.24	2.12	2.07	3.54	
Perinatal diseases	Deaths	666.901	376.961	355.309	20.360	442	81	69	69	
PM (%)	30.99	28.12	80.24	9.27	0.43	0.14	0.09	0.02	
Mort 100K	41.65	46.46	968.43	55.49	0.29	0.04	0.03	0.03	
Other CM	Deaths	128.910	66.687	11.040	4.526	4.313	1.234	963	933	
PM (%)	5.99	4.97	2.49	2.06	4.20	2.16	1.26	0.27	
Mort 100K	8.05	8.22	30.09	12.34	2.85	0.61	0.47	0.44	
MCS	Deaths	85.943	46.049	21.757	17.328	4.066	1.076	802	875	
PM (%)	3.99	3.43	4.91	7.89	3.96	1.88	1.05	0.25	
Mort 100K	5.37	5.67	59.30	47.23	2.68	0.53	0.39	0.41	
DCS	Deaths	43.522	24.546	720	4.381	2.830	1.932	3.548	8.807	
PM (%)	2.06	1.83	0.16	2.00	2.75	3.38	4.63	2.57	
Mort 100K	2.72	3.02	1.96	11.94	1.86	0.95	1.75	4.18	
External causes	Deaths	558.684	458.427	2.631	12.451	22.847	22.569	39.917	275.896	
PM (%)	25.96	34.20	0.59	5.67	22.23	39.49	52.06	80.68	
Mort 100K	34.89	56.50	7.17	33.94	15.08	11.12	19.67	131.06	
Poorly defined	Deaths	146.220	84.476	11.085	35.246	12.192	4.385	5.047	12.965	
PM (%)	6.80	6.30	2.50	16.06	11.86	7.67	6.58	3.79	
Mort 100K	9.13	10.41	30.21	96.07	8.05	2.16	2.49	6.16	
All causes	Deaths	2.151.716	1.340.345	442.800	219.531	102.753	57.146	76.669	341.961	
PM (%)	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	
Mort 100K	134.38	165.20	1.206.89(1)	598.35(1)	67.85(2)	28.15	37.77	162.44	
DCS: diseases of the circulatory system; MCS: malformations of the circulatory system; Mort 100K: mortality rate per 100,000; Other CM: other congenital malformations excluding MCS; PM (%): proportional mortality, in percentage.

(1) Mortality per 100,000 live births,

(2) Mortality per 100,000 individuals in the population from 0 to 4, excluding live births.

Table 2 Proportional mortality and mortality rates according to groups of primary causes and age, below the age of 20 years, in the female sex, in Brazil from 1996 to 2019

Primary causes of deaths	< 20 years total (both sexes)	Female sex	
Total (female sex)	Neonates	< 1 year (except for neonates)	1-4	5-9	10-14	15-19	
Infectious and parasitic diseases	Deaths	138.769	61.948	2.828	33.716	12.566	3.737	2.994	4.687	
PM (%)	6.45	7.71	0.83	18.84	14.55	9.09	6.26	5.27	
Mort 100K	8.67	7.84	8.10	96.57	8.28	1.91	1.48	2.28	
Neoplasms and diseases of the blood	Deaths	87.674	38.491	483	4.014	7.965	7.067	7.293	9.522	
PM (%)	4.07	4.79	0.14	2.24	9.23	17.19	15.25	10.72	
Mort 100K	5.47	4.87	1.38	11.50	5.25	3.62	3.60	4.64	
Endocrine diseases	Deaths	39.102	18.625	491	9.482	3.877	1.055	1.180	2.026	
PM (%)	1.82	2.32	0.14	5.30	4.49	2.56	2.47	2.28	
Mort 100K	2.44	2.36	1.41	27.16	2.56	0.54	0.58	0.99	
Diseases of the nervous system	Deaths	63.439	26.878	586	6.652	6.627	3.874	4.147	4.340	
PM (%)	3.04	3.34	0.17	3.72	7.68	9.42	8.67	4.88	
Mort 100K	3.96	3.40	1.68	19.05	4.37	1.98	2.04	2.11	
Diseases of the respiratory system	Deaths	139.334	62.580	1.988	30.569	15.829	3.873	3.612	5.417	
PM (%)	6.48	7.79	0.59	17.08	18.33	9.42	7.55	6.10	
Mort 100K	8.70	7.92	5.69	87.55	10.43	1.98	1.78	2.64	
Perinatal diseases	Deaths	666.901	285.670	268.340	16.247	361	79	54	45	
PM (%)	30.99	35.55	79.16	9.08	0.42	0.19	0.11	0.05	
Mort 100K	41.65	36.17	768.56	46.53	0.24	0.04	0.03	0.02	
Other CM	Deaths	128.910	60.318	12.530	4.653	4.098	1.157	985	771	
PM (%)	5.99	7.51	3.70	2.60	4.75	2.81	2.06	0.87	
Mort 100K	8.05	7.64	35.89	13.33	2.70	0.59	0.48	0.37	
MCS	Deaths	85.943	39.637	16.573	16.304	4.149	1.049	781	657	
PM (%)	3.99	4.93	4.89	9.11	4.80	2.55	1.63	0.74	
Mort 100K	5.37	5.02	47.47	46.70	2.73	0.54	0.38	0.32	
DCS	Deaths	43.522	19.618	504	4.064	2.760	1.773	3.033	5.881	
PM (%)	2.06	2.44	0.15	2.27	3.20	4.31	6.34	6.62	
Mort 100K	2.72	2.48	1.44	11.64	1.82	0.91	1.49	2.87	
External causes	Deaths	558.684	100.127	1.849	9.509	14.607	11.864	16.433	37.510	
PM (%)	25.96	12.46	0.55	5.31	16.92	28.85	34.36	42.22	
Mort 100K	34.89	12.68	5.30	27.23	9.63	6.07	8.10	18.28	
Poorly defined	Deaths	146.220	61.237	7.802	27.756	10.562	3.450	3.739	6.514	
PM (%)	6.80	7.62	2.30	15.51	12.23	8.39	7.82	7.33	
Mort 100K	9.13	7.75	22.35	79.50	6.96	1.77	1.84	3.17	
All causes	Deaths	2.151.716	803.513	338.997	178.972	86.330	41.118	47.827	88.847	
PM (%)	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	100.0	
Mort 100K	134.38	101.73	970.93(1)	512.60(1)	56.91(2)	21.05	23.58	43.32	
DCS: diseases of the circulatory system; MCS: malformations of the circulatory system; Mort 100K: mortality rate per 100 thousand; Other CM: other congenital malformations excluding MCS; PM (%): proportional mortality, in percentage.

(1) Mortality per 100,000 live births,

(2) Mortality per 100,000 individuals in the population from 0 to 4, excluding live births.

Figure 1 shows the primary causes of death when CPA was recorded in any line of the DC, i.e., when the individual presented this event in the death sequence. The main primary causes of death in Brazil below the age of 20 years were diseases of the respiratory system, followed by diseases of the nervous system. However, when each age group was analyzed individually, we observed differences between the primary causes of death. Specifically, the primary causes of death were perinatal causes in the neonatal period (Supplement - Figure 1) and diseases of the respiratory system in children younger than 5 years (Supplement - Figures 2 and 3).

Figure 1 Rates of multiple causes of death associated with cardiopulmonary arrest under the age of 20 years in Brazil form 1996 to 2019. DCS: diseases of the circulatory system; MCS: malformations of the circulatory system; OtherCM: other congenital malformations excluding MCS.

The primary causes of death when CPA was recorded in the sequence of the death were neoplastic and hematological diseases in the age group of 5 to 14 years (Supplement - Figures 4 and 5) and external causes in adolescents aged 15 to 19 years (Supplement - Figure 6). Thus, in individuals older than 5 years, CPA occurred mainly due to non-respiratory causes.

When we analyzed the frequency of primary causes of death according to the location of occurrence when CPA was recorded in the sequence of death, in the same period in Brazil and below the age of 20 years, we observed that 83% of the deaths occurred in the hospital environment, while 16% occurred outside the hospital environment. In 1% of the cases, the location of the death was not notified. The main primary causes of death in the hospital environment were neoplasms and diseases of the blood, malformations of the circulatory system, and infectious and parasitic diseases, while those occurring outside the hospital environment were diseases of the nervous system and diseases of the circulatory system, as shown in Figure 2.

Figure 2 Rates of multiple causes of death associated with cardiopulmonary arrest according to the location of occurrence in Brazil, from 1996 to 2019, below the age of 20 years. DCS: diseases of the circulatory system; MCS: malformations of the circulatory system; OtherCM: other congenital malformations excluding MCS.

Discussion

We identified the following four patterns of distribution of primary causes of death below the age of 20 years from 1996 to 2019 in Brazil when CPA was recorded in the sequence of the death: perinatal causes in the neonatal period, diseases of the respiratory system below the age of 5 years, neoplastic and hematologic diseases between the ages of 5 and 14 years, and external causes in adolescents aged 15 to 19 years. The main location of occurrence of the deaths was in a hospital environment.

Despite the global decrease in infant mortality in recent decades, particularly with a reduction in the post-neonatal component, the neonatal component has undergone few variations, which is reflected in the higher proportional mortality of perinatal causes of death and higher neonatal mortality rate, in both sexes, as we found in the present study.15 Higher mortality in male youths has also been observed in another study.16 In the male sex, the highest proportional mortality rates are perinatal and external causes, with external causes gaining greater importance with advancing age, which can be explained by the greater exposure of this sex to interpersonal violence and car accidents.1

When we analyzed the deaths in which CPA was recorded in the death sequence, the main primary causes of death were respiratory, neoplastic, and hematologic diseases, except for the age groups including neonates and adolescents aged 15 to 19 years, in whom the main causes were perinatal and external, respectively. When perinatal and external causes of death were excluded in these age groups, respiratory, neoplastic, and hematologic causes became prominent again, suggesting that a high mortality rate due to perinatal and external causes, in the respective age groups, may be confounding factors, covering up the main primary causes of death when CPA is recorded.

Thus, excluding the perinatal and external causes of death from the analysis, we observed two patterns in which CPA was recorded in the sequence of death: respiratory causes, especially below the age of 5 years, and neoplastic and hematological causes, above the age of 5 years. Respiratory causes also stood out as pre-existing comorbidities in two prospective studies conducted in Malawi and in the USA with populations comparable to that of the present study in terms of age groups; however, both these studies included a small sample restricted to a tertiary hospital.17-20 Thus, it is possible to infer that the presence of respiratory diseases may be a risk factor for CPA in this age group.

The higher rate of neoplastic and hematologic causes above the age of 5 years may be explained by an increased incidence of in-hospital CPA in pediatric patients with chronic diseases, with the highest mortality among oncologic and hematological diseases.2,17 Thus, we may also infer that the presence of neoplastic and hematologic diseases in this age group may be a risk factor for CPA.

Regarding out-of-hospital deaths associated with CPA, the main underlying causes of death were nervous system diseases and diseases of the circulatory system. These data corroborate those found in a study conducted in Australia with individuals under 50 years of age, which demonstrated that, in individuals under 18 years of age, the main underlying causes of death associated with out-of-hospital CPA were respiratory diseases and diseases of the circulatory system.21 This shows that we need to further explore the risk factors and causes associated with CPA in this age group.

Still regarding the out-of-hospital environment in Brazil, the outcome is related to the rhythm of CPA. Shockable rhythms account for 80% of cases, with a survival rate of 50% to 70%, while non-shockable rhythms have a survival rate of less than 17% at all ages. A meta-analysis that included 141 studies conducted in North America, Europe, Asia, and Oceania on CPA in adults in the out-of-hospital setting found spontaneous circulation return rates of 29.7%, with a survival rate of less than 10%.22-27 The literature still lacks similar data related to the pediatric age group.

The higher mortality in hospital environments, which are generally equipped with structural and human resources to perform CPR, draws attention. A study conducted in the USA with the pediatric age group showed a mortality rate of more than 60% due to CPA in hospitals.22 In addition, as shown in a Brazilian observational study including CPR care delivered both on individual and team levels in a pediatric hospital, there is low adherence to the Pediatric Advanced Life Support protocol among health care professionals; this information is aligned with the mortality results found in the present study, since the quality of resuscitation directly impacts the survival of these individuals.18

The comparative analysis between primary causes of death and CPA as a notified event in a population sample is pioneering in the scientific literature and allows the understanding of comorbidities and etiologies most associated with this event, tracing a profile of individuals at greater risk of presenting CPA and progressing to death, so that these deaths can be prevented. Still, it is necessary to know the most common sequence of events that culminates in such deaths so that they can be prevented more specifically.

Limitations of this study include the use of secondary data and CDs filled with incomplete information. However, recent studies have shown an improvement in the quality of death coding in Brazil and a decrease in the use of garbage code, especially in the last 20 years.23 These are the available data with the greatest impact on health in Brazil; additionally, they portray our population, justifying their widespread use in Brazilian scientific literature.

Conclusion

The highest mortality rates from primary causes of death below the age of 20 years in Brazil from 1996 to 2019 were perinatal and external causes. When we evaluated multiple causes of death, the main primary causes related to CPA were respiratory, hematologic, and neoplastic diseases. Most deaths occurred in the hospital environment. A greater understanding of the chain of events in these deaths and the expansion and improvement of teaching strategies in pediatric CPA, aimed mainly at health care professionals, are necessary.

Supplemental Materials

See the Supplemental Figure 1, please click here.

See the Supplemental Figure 2, please click here.

See the Supplemental Figure 3, please click here.

See the Supplemental Figure 4, please click here.

See the Supplemental Figure 5, please click here.

See the Supplemental Figure 6, please click here.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Thayanne Mendes de Andrade pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Marcio Bittencourt

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Thayanne Mendes de Andrade, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
==== Refs
Referências

1 Salim TR Andrade TM Klein CH Oliveira GMM Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years Arq Bras Cardiol 2020 115 6 1164 1173 10.36660/abc.20190351 32876204
2 Shimoda-Sakano TM Schvartsman C Reis AG Epidemiology of Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation J Pediatr 2020 96 4 409 421 10.1016/j.jped.2019.08.004
3 Sutton RM Reeder RW Landis WP Meert KL Yates AR Morgan RW Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Survival Outcomes Crit Care Med 2019 47 11 1627 1636 10.1097/CCM.0000000000003898 31369424
4 Bhanji F Topjian AA Nadkarni VM Praestgaard AH Hunt EA Cheng A Survival Rates Following Pediatric In-Hospital Cardiac Arrests During Nights and Weekends JAMA Pediatr 2017 171 1 39 45 10.1001/jamapediatrics.2016.2535 27820606
5 Reis AG Nadkarni V Perondi MB Grisi S Berg RA A Prospective Investigation into the Epidemiology of In-hospital Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation Using the International Utstein Reporting Style Pediatrics 2002 109 2 200 209 10.1542/peds.109.2.200 11826196
6 Shimoda-Sakano TM Paiva EF Bello FPS Schvartsman C Reis AG Análise Descritiva da Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica em Hospital Terciário: Estudo Piloto Porto Alegre Sociedade Brasileira de Pediatria 2018
7 Brasil. Ministério da Saúde DATASUS [Internet] Brasília Ministério da Saúde 2024 cited 2021 Oct 14 Available from: https://datasus.saude.gov.br/
8 Organização Mundial de Saúde Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: Classificação Internacional de Doenças São Paulo EDUSP 1995
9 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica Projeções Populacionais Brasil de 1980-2050 Rio de Janeiro Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica 2024
10 Brasil. Ministério da Saúde DATASUS. Sistema de Informações de Mortalidade - SIM Brasília Ministério da Saúde 2022
11 Malta DC Monteiro L Moura L Lansky S Leal MC Szwarcwald CL Atualização da Lista de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil Epidemiol Serv Saúde 2010 19 2 173 176 10.5123/S1679-49742010000200010
12 Malta DC França E Abreu DX Oliveira H Monteiro RA Sardinha LMV Atualização da Lista de Causas de Mortes Evitáveis (5 a 74 Anos de Idade) por Intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil Epidemiol Serv Saúde 2011 20 3 409 412 10.5123/S1679-49742011000300016
13 Microsoft Corporation Microsoft Excel. Version 2016 Redmond Microsoft 2016
14 Statistics/Data Analysis STATA, Version 14 Austin University of Texas 2013
15 GBD 2019 Under-5 Mortality Collaborators Global, Regional, and National Progress Towards Sustainable Development Goal 3.2 for Neonatal and Child Health: All-cause and Cause-specific Mortality Findings from the Global Burden of Disease Study 2019 Lancet 2021 398 10303 870 905 10.1016/S0140-6736(21)01207-1 34416195
16 GBD 2019 Adolescent Mortality Collaborators Global, Regional, and National Mortality Among Young People Aged 10-24 years, 1950-2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 Lancet 2021 398 10311 1593 1618 10.1016/S0140-6736(21)01546-4 34755628
17 Del Castillo J López-Herce J Cañadas S Matamoros M Rodríguez-Núnez A Rodríguez-Calvo A Cardiac Arrest and Resuscitation in the Pediatric Intensive Care Unit: A Prospective Multicenter Multinational Study Resuscitation 2014 85 10 1380 1386 10.1016/j.resuscitation.2014.06.024 25008138
18 Kuzma GSP Hirsch CB Nau AL Rodrigues AM Gubert EM Soares LCC Assessment of the Quality of Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation Using the in Situ Mock Code Tool Rev Paul Pediatr 2020 38 e2018173 10.1590/1984-0462/2020/38/2018173 31939509
19 Edwards-Jackson N North K Chiume M Nakanga W Schubert C Hathcock A Outcomes of In-hospital Paediatric Cardiac Arrest from a Tertiary Hospital In a Low-income African Country Paediatr Int Child Health 2020 40 1 11 15 10.1080/20469047.2019.1570443 30714507
20 Wetsch WA Spelten O Hellmich M Carlitscheck M Padosch SA Lier H Comparison of Different Video Laryngoscopes for Emergency Intubation in a Standardized Airway Manikin with Immobilized Cervical Spine by Experienced Anaesthetists A Randomized, Controlled Crossover Trial. Resuscitation 2012 83 6 740 745 10.1016/j.resuscitation.2011.11.024 22155448
21 Somma V Pflaumer A Connell V Rowe S Fahy L Zentner D Epidemiology of Pediatric Out-of-hospital Cardiac Arrest Compared with Adults Heart Rhythm 2023 20 11 1525 1531 10.1016/j.hrthm.2023.06.010 37331677
22 Hamzah M Othman HF Almasri M Al-Subu A Lutfi R Survival Outcomes of In-hospital Cardiac Arrest in Pediatric Patients in the USA Eur J Pediatr 2021 180 8 2513 2520 10.1007/s00431-021-04082-3 33899153
23 França E Ishitani LH Teixeira R Duncan BB Marinho F Naghavi M Changes in the Quality of Cause-of-death Statistics in Brazil: Garbage Codes Among Registered Deaths in 1996-2016 Popul Health Metr 2020 18 Suppl 1 20 20 10.1186/s12963-020-00221-4 32993689
24 Gräsner JT Wnent J Herlitz J Perkins GD Lefering R Tjelmeland I Survival After Out-of-hospital Cardiac Arrest in Europe - Results of the EuReCa TWO Study Resuscitation 2020 148 218 226 10.1016/j.resuscitation.2019.12.042 32027980
25 Yan S Gan Y Jiang N Wang R Chen Y Luo Z The Global Survival Rate Among Adult Out-of-hospital Cardiac Arrest Patients Who Received Cardiopulmonary Resuscitation: A Systematic Review and Meta-analysis Crit Care 2020 24 1 61 61 10.1186/s13054-020-2773-2 32087741
26 Važanić D Prkačin I Nesek-Adam V Kurtović B Rotim C Out-of-hospital Cardiac Arrest Outcomes - Bystander Cardiopulmonary Resuscitation Rate Improvement Acta Clin Croat 2022 61 2 265 272 10.20471/acc.2022.61.02.13 36818936
27 Downing J Al Falasi R Cardona S Fairchild M Lowie B Chan C How Effective is Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Out-of-hospital Cardiac Arrest? A Systematic Review and Meta-analysis Am J Emerg Med 2022 51 127 138 10.1016/j.ajem.2021.08.072 34735971
